目前，全国“两会”正在进行中，中国健康管理协会副会长、国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏首次以政协委员的身份参加全国两会，并接受了媒体的专访。张文宏副会长的提案与强化基层医疗体系有关——“我们必须主动在基层医疗体系建设方面再投入力量，无论是提高质量或是优化布局，不仅是为了应对未来不确定的传染病疫情，也是为老龄化社会的到来作准备。”　　

在刚刚过去的上一波新冠疫情中，张文宏副会长和他的团队以及众多专家分别前往上海274个社区卫生中心指导，这是疫情最薄弱的地方。

“二三级医院承载量有限，不足以应对这样大规模的疫情，必须采取疏导的方式，分流到基层。疏导的前提是保证基层的医疗体系能够应对，如果应对不了，最终会导致病死率或重症率升高。”在他看来，基层不仅是走出上一波疫情的重要支撑，也是从容应对未来疫情的关键力量。

基层医疗是中国医疗体系的神经末梢。自2009年起步的中国新一轮医改，曾对强基层寄予厚望，通过建立“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗体系，将拥挤在三级医院的患者分流至基层。但改革之艰难超乎想象：2009年至2019年间，基层医疗卫生机构的诊疗人次数占比从71.3%降至61%。这意味着，基层不仅没有承接更多患者，相反的，业务量在持续萎缩。

缺钱、缺医生、缺患者，基层医疗机构生存困境由来以久，这两年更显艰难——伴随公立大医院扩建潮起，基层医疗逼仄的生存空间再被挤压。

疫情后，原本疲弱的基层医疗面临更大挑战。“怎么保证基层医疗卫生体系在面对大规模疫情时不被击穿，那么对它的要求可能就比原来更高，要求它有弹性、有韧性，能够接得住。”张文宏副会长希望，可以打造一个“活跃”的医疗卫生体系，基层医院和三级医院各司其职，分级、分层、分流且上下联动，在必要时可以迅速实现平急转换。

“现在进入疫情舒缓阶段，这也是继续强化基层卫生体系一个非常好的时点。”他认为，强基层真正落地要让政府、医院、患者多方获益，而这要通过机制的探索和创新实现，考核指标、激励机制都有待破旧立新，这是一次利益的重新分配，“要设计机制让医疗各方获益，这个事情才做得成。”

对于大家关注的第二波疫情，张文宏副会长也有自己的判断。“第二波疫情会造成一定的影响，但应该是相对比较弱的，不会对我们的经济生活造成很大的影响。”在他看来，实现这一目标的前提是：有效的分级诊疗策略，充足的医疗资源和药物储备，具备初步检测诊断能力的社区医生以及人群免疫力。

以下是财新记者对张文宏副会长的专访。

“不是多方获益，改革就很难做下去”

财新：今年的提案为什么会关注强化基层医疗卫生体系的话题？

张文宏：国家对基层医疗卫生一直很重视，投入很多，长期以来也在持续推进基层医疗体系建设，但是老百姓看病仍然习惯去三级医院。这次新冠疫情初期，基层的作用还没有完全显现，大家生病后还是都到二级医院、三级医院去了，但二三级医院承载量有限，不足以应对这样大规模的疫情，必须采取疏导的方式，分流到基层。疏导的前提是保证基层的医疗体系能够应对，如果应对不了，最终会导致病死率或重症率升高。在这种情况下，基层迅速启动，在疫情应对中也发挥了非常重要的作用。

不过大家也会担心，我们怎么能够比较从容的应对之后的疫情，不要太影响经济和日常生活，怎么保证基层医疗卫生体系在面对大规模疫情时能够承受得住，不被击穿，那么对它的要求可能就比原来更高，要求它有弹性、有韧性，能够接得住。

我们必须主动在基层医疗体系建设方面再投入力量，无论是提高质量或是优化布局，不仅是为了应对未来不确定的传染病疫情，同时也是为老龄化社会的到来作准备，慢性病将成为老百姓生活中的常见病，基本上每个人都需要到医院去寻求支持，这也是未来非常广泛的就医需求。

面对这种情况，我们同样要采取疏导的方式，而不是让患者都积压在二级医院、三级医院，这意味着现在就要开始逐步建设基层医疗体系，既能够应对当前，又可以着眼未来。这样系统的建设需要花很大功夫，不是单纯的投钱那么简单，是整个体系的优化创新，还需要强化多系统的协作，才能获得比较好的效果。

财新：其实基层一直存在很多现实困难比如人才资源缺乏等等，这些年分级诊疗推进也有难度，而且此次疫情之后，大医院建设投入巨大，可能进一步挤压基层的生存空间，强基层有哪些具体方法吗？

张文宏：基层医疗体系其实每年也都在进步，只是没有满足大家对基层医疗的预期目标。预期目标的衡量，就是看老百姓看病到底是到家门口去看，还是到上级医院去看。新冠疫情之前，基层发热门诊的数量和覆盖率是很低的，一般来说，城市与城镇里大医院发热门诊的数量可能占到全部发热门诊数量的90%以上。按道理，发热应该在身边的医院就诊，但是这么简单的病也都要到大医院去看，是老百姓的就医习惯。

这么多年在整个医疗体系的引导下，大家越来越习惯往上级医院去走，现在医疗体系让他们到基层去看，这并不是一个简单的动员问题，而应该是患者自愿去看。医疗资源要下沉，要设计机制让医疗各方获益，这个事情才做得成。

对患者来说，如果硬性规定患者必须转诊，先到基层，但是老百姓如果不认可基层医院，认为他们水平没有三级医院好，老百姓觉得自己没有获益，就会变成强迫；对基层医院来说，如果在基层看病的人多，医生就很累，而且很多病也超出他们的能力，如果收入又不一定增加的话运作起来就会有问题。因为基层收入现在主要靠诊疗费，诊疗费定价不高，那么最后基层医生看很多病人，工作很累，但是收入不提高，干劲也不足，也没获益；大医院也没有动力，大医院本来就人满为患，不缺病人，现在还要接受基层的转诊，他也不干。

这就造成老百姓看病就到大医院，造成医疗资源挤兑，但是二级医院和基层医院可能面临医疗资源的荒废，因为老百姓不来，时间久了，医生就留不住，因为医疗资源一旦浪费，医生肯定收入会降低，人就越少，这是一个恶性循环。

现在患者是可以自选的，这带来一个很大的问题是他一般就不去看病了，因为到大医院也很麻烦，做很多检查也比较贵，撑不下去了才去看病，在疾病来讲的话，都是比较晚期了，治疗的效果就很差。所以我们目前很多癌症患者发现的很晚，病人早期不去看，等熬不住再去看，已经太晚了。这种情况不单单会造成医疗资源的浪费，而且医疗资源的耗费也会比原来更高。

所以我们要倡导分级、分层、分流，而且重在预防、早期就诊，可以节省很多医疗资源。要做到这一点，就要做很多机制上的探索，目标就是三方都得获益。要想让老百姓去基层看病，就得给基层赋能，基层医生的医疗服务量增加了，收入也得提高，怎么去实现？

近年为了提升基层能力，国家一直在系统性地加强各地的医疗能力，国家医学中心、区域医疗中心的建立就是既建设了高质量的大医院，也希望优质医疗资源能够辐射到当地，让患者不要都跑到北京、上海看病，在当地就可以发挥很好的医疗资源优势。一般来说，区域医疗中心都建在各个省市最好的医院，全国最新建了73个区域医疗中心，国家也有相应投入，但还建议加一个评价指标，就是要衡量区域医疗中心是不是真正把下面医院带动起来，让医疗资源真正下沉到底端。

当地的医院、政府也要做相应的配套和支持，否则仅仅靠国家卫健委推动未必能够完成预期目标，要上下联动才可以。医疗制度的优化应该让国家、三级医院、基层医院三方获益，让老百姓看病可以做到早期诊断、早期治疗，花费更少，整体治疗质量更高，这样才是有价值的。如果不是多方获益，改革就很难做下去，这不是发一个文件能完成的工作，也不是投钱就能完成的，而是需要整个机制的设计，也要参考国际与国内经验，发动各方才智来建设。

财新：在新冠之前，2003年我们遭遇SARS疫情之后，有几年公共卫生和疾控系统迎来投入建设的黄金时期，但疫情过去后“钱随瘟神走”，投入逐渐减少，你对这次疫情会有同样的担心吗？

张文宏：我一直认为我们的这种投入不能是单纯的对基层公共卫生体系的投入，而是一个系统性的投入，是对整个医疗体系的完整性的投入。除了疾控，还有救治，要医防融合，还有二级医院、三级医院的网络体系，都得同时投入，如果我们只是建了一个预警系统，在各地造一座公共卫生中心的大楼，其实并不能解决问题。

要让整个体系能够平急结合，平时能够应对很多常见的传染病、呼吸系统疾病、慢性病，比如基层医生现在看的是新冠，但是没有新冠时，看的应该是慢阻肺、其他急性呼吸道感染等疾病。如果这个系统平时是运转的，我们的医疗体系就能运作得很好，所以并不是说投钱、建几座房子就能解决问题，一定要平急转化，在平时也要练兵，平时要用得着，而不是说硬要他经常演练，而是要真看病。

这样一来整个体系就是活跃的，一定要做一个活跃的、有弹性的医疗卫生体系，这就得花很多功夫，不仅仅是投入钱那么简单。

财新：像目前大医院重症病床这样硬件的投入，你觉得还有必要再扩建吗？

张文宏：如果平急转化没做好，三级分级诊疗没做好，扩展多少重症床位都是不够的。因为病人如果在前端没有处理好，都会转成重症，重症床位肯定是不够的。

所以需要一整个体系的建设，重症病房不应该无限扩大，而应该有一个平急转换的机制，平时不需要这么多重症床位，但是这些医院平时也能够看很多这样的病，在必要时可以转化成重症救治，而不是说每个医院都把重症的床位扩得很大，我们更加重视疾病的早期治疗、早期诊断，降低发生到重症的比例。

财新：这次应对新冠疫情中，有很多医院做平急转换时采购了很多呼吸机，也增加了很多床位，但现在第一波疫情过去之后，似乎部分医院的这些设备开始闲置，你有了解到这样的情况吗？

张文宏：我了解到有这个趋势，但是中国整体上设备是不够的，我建议应该通过三级医疗网络体系把它消化掉。据我了解，很多医联体的下级医院这种基本的呼吸设备比如高流量吸氧都没有，应该在网络体系上有布局，而不是把仪器设备都堆在三级医院。如果在下一波疫情来的时候，把病人留在身边的医院救治，特别危重的再转到三级医院，三级分级诊疗体系做好，我们的床位数就够了。很多国家都会通过数字化管理，可以了解所在区域重症床位还有多少张，空余多少张，甚至通过重症床位的比例来决定开放的程度，因为开放的速度快，就有可能击穿重症床位数量。

这些都包括在未来整个医疗体系建设过程中，智慧化、数字化、三级联网的平急转换，这是一个大的体系的建设，做得好就不会有多余的设备和床位，多出来是因为分配不够科学，出现了局部的积压，三级网络彼此之间没有交流和流通，那么局部就会多，另外一部分又很缺医疗资源，配置效率不高。

第二波疫情影响相对较弱

财新：现在大家比较担心第二波新冠疫情会不会来，你如何预判？基层医疗机构在第一波疫情中也经过一定的锻炼，在你看来，他们现在有没有做好准备应对下一波？

张文宏：从全球范围看，新冠病毒显然还存在着，世界卫生组织至今也没有取消对新冠疫情“国际关注的公共卫生事件”的评级，说明新冠病毒在全球还存在一定的流行度，新增死亡病例还持续维持在一定水平。由此，我们知道这个病毒一直是在的，只要病毒是在的，就有可能会出现第二波。

至于第二波出现的时间节点，各个国家地区都有自己的数据了，比如新加坡、日本，还有欧美、中国香港，根据对发病人数的监测，这些国家无一例外都有或高或低的第二波疫情，第二波强度的高低跟第一波的强度可能存在关系，与人群免疫力、抗体水平的衰减时间也有关系。从对第二波疫情高度的测算和造成的影响力来看，目前各个国家基本都能度过，它没有第一波强，第一波都能度过，第二波怎么会度不过。

第一波非常高、非常强的，第二波一般来说就比较弱，因为获得免疫的人比较多，这种情况下，因为中国第一波整体感染率比较高，第二波强度可能就没有那么强，但它一定会来，只要监测就一定能监测得到。至于时间点，和我们整体抗体水平的衰减有关系，一般五六个月左右，抗体就衰减的差不多了。

因为不同的人抗体衰减程度不一样，我们会看到第二波的曲线不像第一波这么狭窄和迅猛，会出现一个比较钝化的波。从其他国家看，大家都能很好的应付，特别是中国香港在1月底开始实施彻底的开放，包括取消口罩令，也没有出现很高的超额死亡。

未来我们可能也会有第二波，但是因为应对第一波大家有很好的经验，既具备了诊断的能力，也具备了治疗的能力，而且大多数人还有一定的免疫力，只要社区医生具备初步的检测诊断能力，药物、医疗资源储备到位，这种情况下，第二波疫情会造成一定的影响，但应该是相对比较弱的，不会对我们的经济生活造成很大的影响。

财新：新冠疫苗的接种和研发这方面你有什么建议吗？

张文宏：疫苗的研发原则上来讲不是短期的事，我们国家在这波新冠疫情中也研发了很多疫苗，但因为病毒的变异，从全球范围看，现在疫苗阻断传播的有效率已经降低了，但对于防重症的有效率还是非常有效的。

整体来说，国内接种过疫苗的人群在上一波疫情中得到了比较好的保护，对于未来，疫苗还有很多改善空间，一是如何提高疫苗阻断病毒传播的效率，二是加强免疫的时间，现在建议脆弱人群在感染半年后补打加强针，将来是不是需要每年打一针，我们也在等国际上更多的数据，现在很多国家推荐脆弱人群每年补打一针，但我们还是希望能看到更多的数据。其次，我们也希望中国的疫苗进一步优化，不断提升效果。再次，疫苗要更加广谱，对各个类型的新冠病毒都有比较好的预防效果，以应对将来新冠病毒的变异。这些都还在研究。

不止疫苗，药物的准备也很重要，因为接种疫苗也不能完全防得住感染，那就要降低重症率，如果早期用药，重症率可以降低70~90%，那也非常好。要发动社区卫生中心，及时诊断并给予治疗，治疗后重症率可以下降70~90%。因此药物的储备、医生的培训、病人对社区医生的信任，这些加在一起，我们对第二波的应对就会心中有数了。

财新：普通人群感染后，需要间隔6个月补打加强针吗？

张文宏：已经接种人群再感染一次，会产生混合免疫，可以产生比较好的免疫保护效果，所以不一定6个月后马上补打加强针，一年后再增强免疫原则上也是可以的，但目前第一步还是鼓励脆弱人群的免疫接种，将来能够每年接种加强针。从国际范围看，加强针是有效果的，相信后面会有更多数据支撑，随着未来新冠病毒进入低流行，脆弱人群不一定每隔6个月都要补打，可能一年打一次，都有可能，疫苗策略也在不断完善之中。

财新：从传染病防控角度来讲，这次新冠疫情对我们有什么启示？

张文宏：第一是关口要前移，早期预警，发现的越早越主动；第二是科技的创新，要尽快研发药物疫苗，这是雷打不动的铁律了，要赢得一场与传染病的战争的胜利，药物疫苗不可或缺；第三，公共卫生策略方面，对于开放时机的掌握以及公共卫生体系的建设，各国都会根据自己的情况选择最合适的时间点开放，全球将来还会不断总结。中国这次开放后疫情来得快，但病毒株比较弱，避开了几波强毒株的流行。

第四，必须使整个医疗体系很有韧性。在大规模感染下，我们的医疗系统能不能承受得住，这就是在挑战它的韧性，如果二级医院、三级医院被击穿，病人住不进去，社区医院接不住，那么我们的医疗系统韧性就不够，就很脆弱。这次在大家的努力下，社区卫生医疗体系还是发挥了很好的作用，未来的建设除了疾控体系，医防融合、社区卫生医疗体系建设都要全面的推进，让整个医疗体系更有韧性，将损害降到最低。

财新：除了强基层，你今年还带了哪些提案上会？

张文宏：还有一份提案是呼吁结核病的消除。包括结核病在内，中国还有很多传染性疾病没有消除，世界卫生组织也提出了到2035年全球终止结核病流行的目标，但我们距离消除结核病的目标还有很远，现在我国每年新发的结核病患者大约有七八十万，从存量看，还有几百万结核病人需要治疗。

低收入家庭往往是结核病高发群体，常缺乏治疗药物，所以我们建议对结核病患者采取接近艾滋病的治疗策略，对这些病人进行免费治疗。目前中国对敏感结核患者采取免费治疗，耐药结核患者的免费治疗还没有做到位。实际上，中国每年新增耐药结核患者大约几万人，真正被发现的患者可能只有两万人左右，全部纳入免费治疗费用也并不高。但如果不进行免费治疗，很多患者无法得到很好的治疗，也会造成疾病传播，消除结核病的目标也很难实现。特别是很多年轻患者会导致远期严重并发症，丧失劳动力。

财新：有没有测算一年大概要有多少花费，比如财政投入多少，而且结核病现在也有新药。

张文宏：国家疾控局已经做了系统调研，中国防痨协会的专家也开会讨论过很多次，有具体的测算数据，是具有可行性的。但很多工作并不是说投入钱就能解决，更多要机制的配合，机制做不好，钱投再多可能也不能取得预期的效果。